近日，国家数据局、国家医保局、中国气象局联合印发《医疗保障、气象服务领域“数据要素×”典型场景指引》，以推动相关行业领域数据资源开发利用，赋能经济社会高质量发展。

国家数据局等相关部门梳理总结了数据要素赋能医疗保障领域，围绕智享服务、智能结算、智慧监管三大核心方向，构建8个重点领域、20个典型场景的完整应用体系，通过多源数据汇聚、标准化治理与安全流通技术，破解医保服务效率、结算便捷性、基金监管等核心痛点，推动医疗保障从 “被动服务” 向 “主动赋能”、从 “人工监管” 向 “智能防控” 转型。

一、智享服务：精准便捷的健康医保

以数据整合为核心，为参保人提供全生命周期健康保障，实现医疗资源高效匹配与个性化服务。

（一）个人医保云：构建全维度健康数据生态
整合诊疗、慢病监测、跨地域就医、体检及基因等多源数据，覆盖从出生到老去的全链条健康信息。通过统一标准与隐私保护技术，建立分级授权体系，联通医保、检验、穿戴设备等数据。
基于数据分析，生成个人健康、财务、信用三维档案，提供风险提示与保障建议；实现就医全流程“一键查询”；智能推荐医疗机构并衔接家庭医生、商业保险等服务。
应用成效：提升医疗效率，减少重复检查；帮助个人管理健康与医保动态，同时为医药研发、智慧养老等行业提供数据支持，促进“医、保、药、养”生态协作。

（二）医保影像和数字病理跨省调阅：打破地域限制
针对转诊复诊中资料共享难、重复检查多的问题，统一归集影像、病理报告及相关临床数据，构建标准化诊疗资源池。
通过建立全国统一索引与存储标准，支持高效跨省调阅。应用智能分析，服务于三大场景：患者跨地域查阅资料、医生远程精准诊断；医院数字化病例管理；医保部门识别虚假影像等欺诈行为。
全流程安全防护确保数据合规流通，实现“患者可查、同行可用、医保可核”，减轻患者负担，同时为AI医疗发展提供高质量数据。

二、智能结算：高效可靠的医保支付

聚焦结算流程繁琐、系统中断等痛点，通过数据协同与机制创新，构建便捷安全的医保结算体系。

（一）商业健康险一站式理赔结算：打通“医保+商保”数据
整合医院结算与商保投保数据，在用户授权下实现理赔全程数字化。建立规范授权机制，统一医疗与保险数据标准，借助密态计算、区块链等技术保障安全与可追溯。
核心应用为线上理赔，以数据驱动替代传统材料流转，通过“政府监管、市场运营”模式确保合规。大幅缩短理赔时间，推动多层次医疗保障协同发展。

（二）医保可信支付：创新结算模式
针对医保平台故障导致的结算中断，融合参保人信用、金融授信与医疗费用数据，构建“信用+医保”支付体系。
医保部门与金融机构合作，参保人自愿开通服务，实现“可信展码、先记后付、错峰缴费、离线结算”。核心应用包括：就医费用离院后合并支付，减少排队；医保平台故障时通过信用支付保障服务连续，恢复后延迟结算。
成效：缩短在院时间，减轻系统压力，促进医疗机构流程优化，拓展数字人民币等普惠金融场景。

三、智慧监管：安全可控的医保基金

依托数据智能，构建全流程、多层次监管体系，防范基金流失与违规行为。

（一）医保药品全链条追溯监管：全程可控
整合药品生产、流通、机构销售及医保支付数据，实现全链条标准化追溯。
通过智能模型识别重复结算、倒卖串换等违规行为，并实时拦截。利用区块链防篡改、数据加密保隐私，形成“事前防控-事中监测-事后追溯”闭环。
成效：降低基金损失，打击假药流通，保障用药安全，优化医药生态。

（二）超量用药智能监管：规范用药行为
汇聚医保结算、药品及处方数据，建立超量用药监管模块。通过药品剂量分析模型，筛选重点监管药品清单。
跨系统联动就医与开药数据，实现实时预警与控制。有效遏制基金流失，保障患者安全，促进医疗资源合理配置。

（三）DIP大数据反欺诈监管：精准打击违规
针对按病种分值付费（DIP）监管难点，整合结算、病案、药品耗材等全量数据，构建标准化数据湖。
融合临床指南、医保规则与病组标准，借助图神经网络等多模态分析，精准识别低标入院、高套诊断、分解住院等隐蔽违规。
建立“智能筛查-人工复核-医院申诉-规则迭代”闭环，提升监管效能，同时推动医疗机构诊疗行为规范化。

（四）“医保+网格化”预警监测：防返贫致贫
整合参保、结算、政策、网格巡查等数据，构建“线上分析+线下走访”联动机制。
双向发力：医保局推送高额费用等预警信息至网格中心，基层联合核查；动态监测困难人群就医与待遇享受情况，预警应享未享风险。
形成多部门协同的“1+N”工作格局，实施“一户一策”帮扶，推动从被动处置向主动干预转变，减轻困难群众医疗负担。